خطف المواليد يكشف ثغرات الجودة
بعد تكشف أحداث خاطفة الأطفال في المنطقة الشرقية بالدمام، والتي بينت تكرار خطف المواليد منذ 27 سنة وآخرها كان من 21 سنة، لوحظ بعدها أن الرضع يخطفون بطريقة مكررة، تشابهت بما يلي:
• جريمة الخطف في مستشفيات حكومية.
• يتم الخطف في أوقات الزيارة وعندما يكون الطفل مع والدته «المتعبة بالطبع من الولادة والزيارات».
•خطف المواليد الذكور.
• صعوبة الوصول لمعلومات الطفل التي تستدل عليه.
فحتى للمولود الذي خطف في 1999م ذكر والده أن بصمة القدم له لم تكن واضحة للاستدلال إليه.
كانت لي فرصة العمل على مشروع التوعية بمعايير الجودة وسلامة المرضى بعام 2015، وأكثر ما دقق عليه معالي نائب الوزير للتخطيط هو محتوى التوعية بالسياسات المتعلقة بخطف المواليد للعاملين في المجال الصحي، وكذلك إجراءات تسليم المواليد الموتى.
سألته بعد ما انتهينا من مراجعة المحتوى لماذا اهتممت بتلك القضايا بهذا القدر؟ فأخبرني أن من أصعبها وأشدها أثرا هو تبديل المواليد وخطفهم، حيث إنه حينها من الصعب التعرف على هوية الرضيع إذا تم خطفه أو أعلنت وفاته في الأيام الأولى لولادته، وإن سياسات الجودة لها دور كبير بمنع هذا الحدث الجسيم.
يطلق الحدث الجسيم على أي حدث قد يؤدي إلى ضرر خطير أو وفاة المريض ويكون ناجما عن تقديم الرعاية الصحية ولا علاقة له بالمرض الأساسي للمريض، ومن تلك الأحداث الجسيمة تسليم مولود إلى غير ذويه، أو اختطاف مولود.
تترتب على اختطاف المواليد مآسٍ إنسانية لأسر حرموا من أطفالهم ولا يعلمون عنهم هم أحياء أو أموات أو تاجر المختطفون بهم وكيف يعيشون بأي ظروف، وحتى بعد عودة أبنائهم فلا يزال هناك الكثير المتوقع ليندمجوا بشكل طبيعي مع أسرهم خصوصا بحرمان بعضهم من ظروف طبيعية لعدم وجود هوية وطنية، وبالتالي حق التعليم النظامي والعلاج وغيرهما التي كفلتها الأنظمة في الدولة.
بعد حادثة خطف الطفل الأخير في الدمام بعام 1999 حدثت تغييرات مهمة ومستمرة لمنع خطف المواليد مستندين فيها على تحليل السبب الجذري للمشكلة وإيجاد الحلول من خلال تغيير الإجراءات مثل:
• التشديد على ختم قدم الطفل بصورة جيدة.
• أخذ عينة من دم الطفل «من باطن القدم» فور ولادته.
• وضع الإسورة على قدم الطفل والأم ويسجل الطفل باسم والدته حتى خروجه من المستشفى.
• مطابقة إسورة الطفل بإسورة الأم عند تسليم الطفل وإلزام الممرضة التي سلمتهم واستلمتهم بالتوقيع، وعدم السماح بنزع إسورة الطفل لأي سبب كان
• منع تسليم المولود للأم وقت الزيارة.
•عدم السماح لغير الوالدين بالدخول لحضانة الأطفال.
• تفعيل سياسة التبليغ عن الحدث الجسيم والشفرة الوردية «خطف الطفل».
كذلك ساعدت الكاميرات في سرعة الضبط للجناة، ولهذا قلت حوادث اختطاف المواليد من المستشفى بشكل ملحوظ جدا.
الاهتمام بالجودة كمفهوم وتطبيق له علاقة ملموسة بمنع المخاطر.. الجودة ليست مؤشرات أداء كمية فقط.
أحد أدوار الجودة التعامل مع الشكاوى والأخطاء والأحداث الجسيمة بمهنية تصحيحية لتكتشف السبب وتعالجه وتمنعه، إذا أثبتت الجهة حرفيتها بالتعاون مع نقد الأداء والشكاوى والأخطاء والأحداث الجسيمة، وتبين وجود آلية واضحة للتعامل معها ومعالجتها هنا سنثق بما يعلن من مؤشراتها بأنه انعكاس للخدمة.
