هل التعافي من كوفيد -19 تعافي تام لجميع المصابين؟
إدارة مشاكل مرحلة ما بعد الإصابة الحادة في مرضى كوفيد: ما يحتاج الأطباء إلى معرفته
حتى الأشخاص الذين عانوا من عدوى خفيفة قد يعانون من أعراض طويلة الأمد.
بقلم الدكتورة إيفلين لوين
المترجم: عدنان أحمد الحاجي
راجعه وقدم له الدكتور غسان علي بوخمسين، صيدلاني أول، مستشفى جونز هوبكنز
المقالة رقم 275 لسنة 2020
التصنيف: أبحاث كوفيد
Managing post-acute issues in COVID patients: What GPs need to know
20 Aug 2020
Dr Evelyn Lewin
مقدمة الدكتور غسان علي بوخمسين
تشير الأرقام الواردة اليوم من موقع worldmeter.info الذي يتابع الإحصاءات في العالم، عن إصابة حوالي 24 مليوناً من البشر، وتعافي حوالي 16 مليوناً منهم.
ولكن ماذا عن المتعافين من المرض؟ هل جميعهم تعافى منه بالكامل، أم أن بعضهم ظل يعاني من مشاكل صحية وأعراض مرضية مختلفة، حتى بعد أن تعافوا منه وإخبار الأطباء لهم بذلك وزوال بعض الأعراض الحادة التي صاحبتهم من بداية المرض.
كان الاعتقاد السائد في الشهور الأولى للمرض أنه مرض بسيط، ونسبة التعافي منه عالية جداً وتقارب 90٪، لذلك لاداعي للقلق منه. لكن بعد مرور حوالي 6 أشهر على بداية تفشي المرض، بدأت تتراكم أدلة تشير إلى ان المتعافين من المرض لا يتعافوا تماماً من المرض، ويرجعوا الى حالتهم الصحية التي كانت قبل الإصابة. وبدأ الأطباء يلحظون شكاوى متكررة من مرضى يعانون من أعراض ومشاكل صحية حتى بعد مرور أسابيع وحتى شهور من إعلان تعافيهم تعافيهم، في حالة صارت تُعرف ب long covid وهي الحالة المرضية التي تشير الى مجموعة المشاكل والأعراض المرضية التي يعانيها المريض بعد الإصابة الحادة بالمرض بمدة تتجاوز 3 أسابيع.
في دراسة جرت في بريستول ببريطانيا، وهي جزء من دراسة موسعة جداً في بريطانيا، لدراسة هذه الظاهرة بشكل شامل، للتعرف أكثر على حجم المشكلة.
وجد الباحثون في الدراسة حوالي 80/110 مريض أي حوالي 3/4 المرضى من الذين خرجوا من المستشفى بعد التعافي من الإصابة، ظلوا يعانون من مشاكل صحية مثل ضعف شديد في التنفس وإرهاق شديد وآلام في العضلات لفترة تجاوزت 12 أسبوعًا، وهذا مؤشر مقلق يلقي بظلاله على الأطباء العامين وأطباء الأسرة، الذين ينابعون هذه الحالات المرضية المستجدة، حتى يضعوا خطة متابعة وعلاج لهؤلاء المرضى.
المقال المترجم الذي بين أيدينا، هو بحث منشور في المجلة الطبية البريطانية bmj، يحاول فهم هذه الظاهرة الجديدة ومعرفة تفاصيلها، من أجل وضع توصيات إرشادية وخارطة طريق للأطباء العامين، بكيفية الكشف عن هؤلاء المرض وطرق معالجة المشاكل الصحية الني يعانون منها.
البحث المترجم
بمجرد انتهاء المرحلة الأكثر حدة من عدوى كوفيد-19، العديد من المرضى يعانون من مشاكل طويلة الأمد.
غالبًا ما يصف هؤلاء المرضى أنفسهم بأنهم ”مرضى طويلو الأمد تبقى أعراضهم معهم شهرًا أو شهرين أو ثلاثة أشهر «بحسب ما استفدناه من تعريف لـ مصطلح long-haulers من 1»“ أو أنهم مصابون ”بكوفيد طويل الأمد“.
نظرًا لتزايد عدد الأستراليين الذين شُخصوا بكوفيد-19، كذلك أيضًا تزايد عدد المرضى الذين يعنون من أعراض طويلة الأمد.
وقد أدى ذلك بالعديد من الأطباء الممارسين العامين إلى البحث عن معلومات عن أفضل طريقة لإدارة هذه المخاوف المستمرة. الاستاذة المساعدة والممارسة الطبية العامة GP ومقرها ملبورن ڤيكي كوتسيريلوس Vicki Kotsirilos، الرئيسة المؤسسة لشبكة RACGP للاهتمامات بالطب التكاملي «3»، تُعد واحدة من هؤلاء الممارسين.
وقالت لموقع newsGP: ”لقد فكرت في ذلك الأسبوع الماضي عندما قرأت مقالًا عن التأثيرات طويلة الأمد [لكوفيد-19]“.
”لقد فكرت،“ حسنًا، ماذا سأنصح به مرضاي؟ "
تقول الأستاذة المساعدة ڤيكي أن الأمر ”مفهوم تمامًا“ أن الإرشادات السريرية الرصينة لم توضع بعد لمساعدة الأطباء العامين في إدارة المرضى الذين يعانون من الآثار طويلة الأمد لكوفيد-19.
وقالت: ”إن كوفيد-19 مرض جديد ويستغرق الأمر بعض الوقت حتى تقوم السلطات الصحية بإعداد إرشادات سريرية وعلاجية وحتى ممارساتية“.
"لا أعتقد أننا كنا بطيئين في توفير تلك المعلومات. في الواقع، إذا كان هناك أي شيء، أعتقد أن RACGP «انظر 2» والسلطات الصحية كانوا ممتازين.
ومع ذلك، تقول الأستاذة المساعدة ڤيكي إنه من الضروري تزويد الأطباء العامين بمعلومات أكثر تفصيلاً عندما يتعلق الأمر بإرشادات سريرية محددة للمساعدة في إدارة الآثار المحتملة على المدى الطويل، مثل حالة فرط تخثر الدم hypercoagulable التي تظهر في بعض المرضى.
وقالت: ”من الواضح أننا بحاجة إلى إرشادات سريرية أفضل وأسرع لنا للحصول عليها“.
”من المهم أن يعرف الأطباء العامون أفضل العلاجات القائمة على الأدلة في تلك الحالات من منظور طويل الأمد.“
ورقة جديدة نُشرت في المجلة الطبية البريطانية The BMJ في 11 أغسطس 2020 «انظر 3»، تستكشف إدارة مشاكل وأعراض المرضى بالحالة المسماة بما بعد الإصابة الحادة بكوفيد-19؛ على الرغم من أن مؤلفي الورقة اعترفوا بعدم وجود توصيات ”نهائية تستند إلى أدلة“ لإدارة المرض.
لذلك استخدمنا مقاربةً عمليًةً قائمةً على دراسات منشورة بخصوص سارس ومتلازمة الشرق الأوسط التنفسية MERS، والافتتاحيات الأولى والارشادات القائمة على الإجماع بشأن كوفيد-19، ومراجعة منهجية حية للأوراق المنشورة [نشرة محدثة تنشر في الشهر مرة على الانترنت، بحسب 4]، والتقارير الأولى لإعادة التأهيل عن بعد «الدعم والتمرين عبر رابط فيديو»، وتجربتنا السريرية الخاصة..
وفقًا للمقال، الموجه إلى ممارسي الرعاية الأولية، يظل ما يقرب من 10٪ من الأشخاص مريضًا بعد ثلاثة أسابيع من تشخيص إصابتهم بكوفيد-19.
كتب المؤلفون أن مرضى ”كوفيد-19 طويلو الأمد «انظر اعلاه للتعريف» -“ كوفيد طويل الأمد " - يبدو أنه مرض متعدد الأجهزة «الجهازي المتعدد multi-system disease»، يحدث أحيانًا بعد مرض خفيف الحدة نسبيًا.
ويقولون إن هؤلاء المرضى يمكن تقسيمهم بشكل عام إلى أولئك الذين قد يعانون من عقابيل sequelae مرض خطيرة، مثل مضاعفات الانصمام الخثاري thromboembolic وأولئك الذين ليس لديهم أعراض سريرية محددة، يتميزون بشكل أساسي بأعراض كالتعب / الإرهاق. الإعياء وضيق التنفس.
يعرّف المؤلفون ”كوفيد الطويل المدى“ على أنه يمتد إلى ما بعد ثلاثة أسابيع من ظهور الأعراض الأولى، بينما يعرف ”الكوفيد المزمن“ بأنه يمتد إلى ما بعد 12 أسبوعًا.
يسرد المؤلفون أعراض مرضى الحالة المسماة بما بعد الإصابة الحادة بكوفيد-19 على النحو التالي:
· سعال
· حمى منخفضة 0 «بين 37,5 الي 37,9»
· إعياء / تعب / ارهاق
· ضيق في التنفس
· ألم في الصدر
· صداع
· صعوبات إدراكية عصبية
· آلام في العضلات وضعفها
· اضطراب الجهاز الهضمي
· طفح جلدي
· اضطراب الأيض «كضعف السيطرة على مرض السكري»
· حالات إنصمام خثاري
· الاكتئاب وحالات الصحة العقلية الأخرى.
ولاحظوا أنه حتى المرضى الذين عانوا من عدوى خفيفة قد يعانون من أعراض طويلة الأمد.
من غير المعروف سبب طول فترة تعافي بعض الأشخاص، لكن المؤلفين يقولون إن الحماتمية viraemia «مرض يشبه تجرثم الدم، للتعريف، راجع 5» المستمرة بسبب ضعف أو غياب استجابة الأجسام المضادة، والانتكاس أو الإصابة بالعدوي مرة أخرى، والتفاعلات المناعية والالتهابية الأخرى، وإزالة سلوك اشراطي / أو عكسه deconditioning، وعوامل عقلية كالضغط النفسي ما بعد للصدمة '' قد تكون كلها مساهمة في طول فترة التعافي.
يقولون إن العديد من المرضى يتعافون تلقائيًا، وإن كان ذلك بطيئًا، مع الدعم الشامل والراحة وعلاج الأعراض والزيادة التدريجية في النشاط.
عندما يتعلق الأمر بتأثيرات مرض الحالة المسماة بما بعد الإصابة الحادة بكوفيد-19 ' اللاحقة على الأجهزة «أجهزة المريض الداخلية» المختلفة، فقد حدد المؤلفون عددًا من استراتيجيات الإدارة المعينة أيضًا.
الجهاز التنفسي
كتب المؤلفون: ”درجة ضيق التنفس أمر شائع بعد الإصابة بمرض كوفيد-19 الحاد“.
من ناحية أخرى، قد يتطلب ضيق التنفس الحاد إحالة عاجلة بحسب مبادئ إدارة المرض التالية:
· يجب استبعاد فقر الدم عند المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس
· المرضى الذين لم يكونوا في وحدة العناية المركزة «ICU» ولكن لديهم مرض تنفسي
· خطير يجب أن يخضعوا للمتابعة بالأشعة السينية للصدر في الأسبوع 12
· يمكن استخدام تمارين التنفس للمساعدة في إدارة السعال «كما هو موضح أدنا
· يحتاج المرضى الذين لديهم تضرر مثبت في الرئة إلى الإحالة إلى طبيب الجهاز
· التنفسي والإحالة المبكرة لإعادة التأهيل الرئوي للمساعدة في التعافي
· قد يكون قياس التأكسج النبضي Pulse oximetry مفيدًا في المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس المستمر «كما هو موضح أدناه»
بالنسبة لتمارين التنفس، يجب أن يجلس المريض في وضعية مدعمة، ويتنفس ببطء من خلال الأنف ويزفر من خلال الفم «بنسبة 1:2» مع إرخاء الصدر والكتفين تاركًا البطن ينتفخ.
كتب المؤلفون: ”يمكن استخدام هذه الطريقة بشكل متكرر على مدار اليوم، بدفعات مدتها من 5 إلى 10 دقائق «أو أطول إذا كانت مفيدة»“.
فيما يتعلق بقياس التأكسج النبضي، قد تكون المراقبة الذاتية للتشبع بالأكسجين على مدى 3-5 أيام مفيدة في تقييم المرضى الذين يعانون من ضيق التنفس المستمر في مرحلة مرض الحالة المسماة بما بعد الإصابة الحادة بكوفيد-19، وخاصة أولئك الذين يكون لديهم تشبع خط الأساس طبيعيًا ولم يوجد سبب آخر لضيق التنفس خلال التقييم الشامل للحالة.
يوصى بإجراء اختبار التشبع الجهدي exertional desaturation test الجهدي عند المرضى كتقييم أساسي لأولئك الذين تكون قراءة مقياس التأكسج النبضي أثناء الراحة 96٪ أو أعلى، ولكن أعراضهم تشير إلى انخفاض اكسجة الشرايين الجهدي، مثل ضيق التنفس الحاد أثناء التمرين.
يجب بعد ذلك اختبار هؤلاء المرضى من خلال التمرين.
كتب المؤلفون: ”إن الانخفاض بنسبة 3٪ في قراءة التشبع حينما يبذل جهدًا خفيفًا أمر غير طبيعي ويتطلب التحقق من أسبابه“.
الإعياء «التعب / الإرهاق»
الإعياء شكوى شائعة بعد الإصابة بعدوى كوفيد-19. وقد عرفت أيضًا أعراضه بأنها الأكثر شيوعا وإنهاكًا من قبل المتعافين في [وحدة العناية المركزة] «6».
رسالة إلى المحرر «7» نشرت في مجلة الفرضيات الطبية Medical Hypotheses في 27 يونيو 2020 سلطت الضوء على ما بعد المتلازمة الفيروسية التي تبرز بعد الاصابة بكوفيد-19.
"بعد أعراض سارس، بعض المرضى، وكثير منهم يعملون ضمن مقدمي الرعاية الصحية، أصيب بمتلازمة الإعياء المزمن / الشبيه بالتهاب النخاع والدماغ المؤلم myalgic encephalomyelitis «يختصر ب CFS/ME» والذي عاد بعد ما يقرب من 20 شهرا من ايقافه، 'كما كتب مؤلفو الرسالة.
'نفترض أنه بعد أن تصبح العدوى بكوفيد-19 تحت السيطرة، مجموعة فرعية من المرضى المحولين من المرجح أن يعانوا من آثار سلبية طويلة الأمد تشبه مجموعة أعراض ال CFS/ME كالإعياءكالإعياء المستمر، وآلام عضلية منتشرة، وأعراض اكتئابية، ونوم غير منعش «مجدد للقوة». '
مؤلفو الورقة المنشورة في المجلة الطبية البريطانية BMJ يقولون انهم لم يجدوا اثباتًا منشورًا على فعالية التدخلات الدوائية أو غير الدوائية على إعياء ما بعد كوفيد-19.
يقولون أيضًا أن هناك ”الكثير من النقاش والجدل“ حول دور التمرين المتدرج في الإعياء المزمن عمومًا، وفي كوفيد-19 على وجه الخصوص، مستشهدين ببيان حديث «8» صدر من المعهد الوطني للتميز في الرعاية الصحية «NICE».
كتب المؤلفون: ”في انتظار الأدلة المباشرة من الدراسات البحثية، نقترح أن تمارس التمارين البدنية في مثل هؤلاء المرضى بحذر وتقليصها إذا أصيب المريض بالحمى أو ضيق التنفس أو الإرهاق الشديد أو آلام العضلات“.
”التفهم والدعم والطمأنينة من طبيب الرعاية الأولية هي عناصر حاسمة في إدارة المرض.“
تقول الأستاذة المساعدة ڤيكي كوتسيريلوس إنها ستنصح المرضى الذين يعانون من الإعياء بمعالجة نمط المعيشة «الحياة» والعوامل السلوكية.
وقالت: ”التأكد من أنهم يأكلون جيدًا، ويأخذون قسطًا من الراحة، ويتلقون الرعاية من قبل أشخاص آخرين، ويخلدون إلى الفراش مبكرًا لقضاء نوم ليلة جيد وبرنامج تمارين بدنية متدرج“. ”سيكون ذلك بمثابة [استراتيجيات إدارة للمرض] للمرضى الذين يعانون من الإعياء بعد الإصابة بالفيروس.“
ألم صدر
هذا أحد الأعراض الشائعة الآخرى التي تحدث بعد الإصابة بكوفيد-19 الحاد، وينبغي أن يتبع التقييم السريري الإرشادات المماثلة لتلك الأعراض الخاصة بأي ألم في الصدر.
كتب مؤلفو الورقة المنشورة في المجلة الطبية البريطانية BMJ: "عندما يكون التشخيص غير مؤكد، أو لم يكن المصاب مريضًا بشكل حاد، فقد تكون هناك حاجة إلى إحالة عاجلة على اخصائي أمراض القلب لإجراء تقييم وتشخيصات متخصصة «بما في ذلك تخطيط صدى القلب echocardiography، أو التصوير المقطعي المحوسب للصدر، أو التصوير بالرنين المغناطيسي للقلب».
اختلال وظيفي في البطين
ينصح المؤلفون ”بضرورة تجنب“ ممارسة تمارين الكارديو «الهوائية / التنفسية aerobic» المكثفة لمدة ثلاثة أشهر في جميع المرضى بعد التهاب عضلة القلب أو التهاب التامور الصدري «غلاف القلب».
في هذه الأثناء، يُنصح الرياضيون بأخذ 3-6 أشهر من الراحة الكاملة من التدريب الهوائي aerobic بعدها ينبغي مراجعة متخصص في امراض القلب والأوعية الدموية.
الانصمام الخثاري
من المعروف الآن أن كوفيد-19 يمكن أن يتسبب في حالة فرط تخثر الدم مع زيادة خطر حدوث الإصابة بالانصمام الخثاري «9».
يقول مؤلفو الورقة إن العديد من المرضى المنومين في المستشفى يتلقون مضاد تخثر الدم اتقائي.
وكتبوا: ”تختلف التوصيات الخاصة بمضاد تخثر الدم بعد الخروج من المستشفى، ولكن عادةً ما يتم إخراج المرضى ذوي الخطورة العالية من المستشفى مع 10 أيام من علاج الوقاية من التخثارات «مثبطات الثرومبين» الممدة مدتها extended thromboprophylaxis“.
"إذا ما شُخص المريض بنوبة انصمام تخثري، مضادات تخثر الدم والمزيد من الفحص والمراقبة ينبغي أن تكون بحسب الإرشادات المعروفة.
”من غير المعروف كم من الوقت يظل المرضى يعانون من فرط التخثر بعد الاصابة بكوفيد -19 الحاد.“
تود الأستاذة المشاركة ڤيكي في أن يحصل الأطباء الممارسون على مزيد من المعلومات التفصيلية عن هذا الموضوع، بما في ذلك ما إذا كان أفضل مضاد للتخثر في هذه الحالة هو الوارفارين warfarin أو مميع دم آخر، كجرعة منخفضة من الأسبرين. وقالت: ”إنه هذا مهم ليعرفه الأطباء“.
”الارشادات السريرية مطلوبة لمساعدتنا على مواكبة العلاجات المناسبة القائمة على الأدلة كدور مميعات الدم - متى يجب وصفها ومدة استخدامها.“
عقابيل عصبية
ينبغي إحالة المرضى الذين يعانون من مضاعفات خطيرة كالسكتة الدماغية أو النوبات أو التهاب الدماغ إلى اخصائي أعصاب.
وفي الوقت نفسه، تتطلب الأعراض غير المحددة كالصداع والدوار و”ضباب الدماغ“ تتطلب إدارة مرض داعمة ومراقبة للأعراض.
ضباب الدماغ يُعد من الأعراض الشائعة بشكل خاص التي يفيد بها المرضى أنفسهم الذين يصفون أنفسهم بأنهم ”مرضى طويلو الأمد «انظر التعريف في الأعلى»“.
تقول الأستاذة المساعد ڤيكي إن التدابير التي يمكن أن تساعد المريض في إدارة الإعياء تنطبق أيضًا على ضباب الدماغ.
وقالت ”شوهد ضباب الدماغ مع متلازمات الإعياء مابعد الإصابة بالفيروسات المزمنة“.
”حال الاصابة بضباب الدماغ، علاجه فقط يتعلق بالراحة، وتجنب الكمبيوتر، وترك الرأس أو الدماغ يرتاح، وعدم العودة إلى العمل بسرعة كبيرة، وممارسة الرياضة خاصة في الهواء الطلق للحصول على الهواء النقي ولكن بشكل تدريجي.“
تشمل التدابير الأخرى النوم الكافي وتقليل التوتر وتناول الطعام بشكل جيد.
الصحة العقلية
كتب مؤلفو الورقة: ”في حين أن أقلية من المرضى قد تستفيد من الإحالة إلى خدمات الصحة العقلية، فمن المهم عدم تعريض الأغلبية للمرض“.
"تؤكد منظمات المرضى «منظمات غير ربحية تهتم بشؤون المرضى 10» على الممارسات الصحية، واليقظة، والتواصل الاجتماعي والرعاية الذاتية «بما في ذلك الغذاء وشرب الماء الكافي»، ودعم الأقران، والسيطرة على الأعراض.
توافق الأستاذة المساعدة ڤيكي على أن هذه الإجراءات يمكن أن تساعد في معالجة مشاكل الصحة العقلية. ومع ذلك، تقول إن الفحوصات المنتظمة مع الطبيب العام وخطة رعاية الصحة العقلية قد تكون مهمة أيضًا إذا كان المرضى لا يتغلبون على هذه المشاكل.
